个人申请工伤表怎么写的
一、申请事项 本人因以下原因,申请工伤认定: (在此简要描述受伤经过,如:何时、何地、何种情况下受伤等) ------------------------------------------------------
二、受伤经过 (详细描述受伤的时间、地点、原因、受伤部位及当时情况) 1. 受伤时间:____年____月____日____时____分 2. 受伤地点:____________________________ 3. 受伤原因:____________________________ 4. 受伤部位:____________________________ 5. 当时情况:____________________________ ------------------------------------------------------
三、救治情况 (描述受伤后的救治经过,包括救治医院、救治时间、诊断结果等) 1. 救治医院:____________________________ 2. 救治时间:____年____月____日 至 ____年____月____日 3. 诊断结果:____________________________ ------------------------------------------------------
四、附件 (提供以下附件,以证明工伤情况) 1. 医院出具的病历资料、诊断证明书、住院证明等; 2. 工作单位出具的证明材料; 3. 其他与工伤认定相关的证明材料。 ------------------------------------------------------
五、申请人声明 本人保证所填写的内容真实、准确、完整,如有虚假,本人愿意承担一切法律责任。 申请人签名:____________________ 日期:____年____月____日 ------------------------------------------------------
六、备注 (如有其他需要说明的情况,请在此处说明) ------------------------------------------------------ ``` 请注意,具体的工伤申请表格式和要求可能因地区而异,请在撰写前向当地人力资源和社会保障部门咨询具体的格式和要求。同时,确保提供的信息真实、准确,以便工伤认定部门能够及时处理您的申请。