个人申请工伤表怎么写的

2025-07-02 13:46:08 法律知识 0
个人申请工伤鉴定通常需要按照所在地的相关工伤鉴定规定来撰写申请表。以下是一个基本的工伤申请表撰写模板,您可以根据自己的实际情况进行修改: ``` ------------------------------------------------------ 【工伤认定申请表】 申请人姓名:____________________ 性别:______ 联系电话:____________________ 身份证号码:____________________ 工作单位:____________________ 单位地址:____________________ 邮政编码:____________________ ------------------------------------------------------
一、申请事项 本人因以下原因,申请工伤认定: (在此简要描述受伤经过,如:何时、何地、何种情况下受伤等) ------------------------------------------------------
二、受伤经过 (详细描述受伤的时间、地点、原因、受伤部位及当时情况) 1. 受伤时间:____年____月____日____时____分 2. 受伤地点:____________________________ 3. 受伤原因:____________________________ 4. 受伤部位:____________________________ 5. 当时情况:____________________________ ------------------------------------------------------
三、救治情况 (描述受伤后的救治经过,包括救治医院、救治时间、诊断结果等) 1. 救治医院:____________________________ 2. 救治时间:____年____月____日 至 ____年____月____日 3. 诊断结果:____________________________ ------------------------------------------------------
四、附件 (提供以下附件,以证明工伤情况) 1. 医院出具的病历资料、诊断证明书、住院证明等; 2. 工作单位出具的证明材料; 3. 其他与工伤认定相关的证明材料。 ------------------------------------------------------
五、申请人声明 本人保证所填写的内容真实、准确、完整,如有虚假,本人愿意承担一切法律责任。 申请人签名:____________________ 日期:____年____月____日 ------------------------------------------------------
六、备注 (如有其他需要说明的情况,请在此处说明) ------------------------------------------------------ ``` 请注意,具体的工伤申请表格式和要求可能因地区而异,请在撰写前向当地人力资源和社会保障部门咨询具体的格式和要求。同时,确保提供的信息真实、准确,以便工伤认定部门能够及时处理您的申请。
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