改革开放以来，社会医疗需求的飞速增长和卫生资源的相对短缺，是长期存在于我国社会的一对矛盾。随着人民公社的解体，原农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解;在城镇范围，公费医疗制度和劳保医疗制度也在不同程度上逐渐衰落。而与此同时，经济的发展和人民生活水平的提高，使得社会医疗卫生需求呈爆炸式增长，在传统的医疗保障制度失去存在基础的背景下，更凸显了中国医疗卫生服务水平的相对滞后。
医疗不仅关系到国计民生，更关系到社会稳定，在这一过程中，公立医疗机构的作用无可替代。公立医疗机构的改革，也贯穿了经济体制改革的始终。
压力下的野蛮生长
1950年8月，第一次全国卫生工作会议确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，中国逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度，医疗卫生事业获得长足发展。然而在“文化大革命”时期，卫生事业受到了严重的影响。濒于崩溃的经济局势极大地削弱了国家财政基础，导致卫生费用长期紧缺，很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员不足，专家、学者、专业人员知识老化。1978年，经济体制改革的浪潮开始影响中国的方方面面，医疗卫生领域也在思考以新的路径进行恢复性的改革。
早在1979年，时任卫生部部长的钱信忠就曾提出“运用经济手段管理卫生事业”的设想，意在借助经济与市场的力量，改革残留自计划经济时代医疗卫生领域的若干问题，以满足居民日益增长的医疗卫生需求。此后一段时期，这一思路成为中国医疗体制改革的主流与共识，医疗机构的发展无可避免地被植入了市场竞争的逻辑。随着医疗体制改革的深入，居民在选择医疗机构时有了更多选择的自由，专家、先进医疗设备集中的大型高级医院成了居民在地理位置可及范围内的就医首选，导致了患者向高等大型医院“扎堆”的现象，加剧了医疗卫生服务供需的局部相对失衡。
在社会需求的驱使下，公立医院的扩张已是必然之举。1985年，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，鼓励各公立医院在国家的投入之外，还可以在市场化的进程中，以贷款等方式自筹资金盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题。1989年，国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，文件提出五点：第一，积极推行各种形式的承包责任制;第二，开展有偿业余服务;第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准;第四，卫生预防保健单位开展有偿服务;第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。
上述政策，拉开了医疗市场化和产权改革的序幕。1989年11月，卫生部又正式颁发实行医院分级管理的通知和办法，将医院按照任务和功能的不同划分为三级十等，对公立医院的扩张起到了推波助澜的作用。
根据规定，医院等级的提升，最直接的指标是床位数、建筑面积、卫护人员数、科室数、医疗设备数。虽然管理水平、诊疗护理质量等因素的权重也很高，但这些指标难以量化，且很大程度上亦依赖于硬件水平，因此硬件就成了事实上唯一的评级标准。为了争创“三甲”，一些技术水平较高的医院于90年代初期即开始扩大规模;到上世纪末，已经评上三甲的大型医院，为了稳固在医疗市场的主导地位，进一步增加医疗收入，盖大楼、搬新址、大量购置高精尖医疗设备，不一而足。今年1至4月，一级医院病床使用率为102%，二级医院为91.5%，三级医院仅为63.8%。这组数据反映的事实显而易见——大医院越发展，越能吸引病人;病床使用率就越高，等级低了，病房就要面临空置的损失。这就决定了，医院若要在市场竞争中求生存发展，就必须通过扩大规模获得更高的评级。
在这一逻辑的作用下，公立医疗机构的扩张如野马脱缰。全国卫生统计公报显示，至2011年，全国三级医院已有1399家，床位数为122万余张;2012年三级医院增加至1624家，床位数为近147万张;2013年三级医院增加至1787家，床位数为167万张。也就是说，近3年来，全国三级医院的床位数每年增长都不少于20万张。最新数据显示，截至2014年4月底，全国三级医院共1829家，同比增速为8.7%;二级医院为6711家，同比增速1.88%，一级医院为6626家，同比增速9.14%。
此外，随着新农合释放了农村居民的医疗需求，政府也要求县级医院提升服务能力。2005年前后，以大型公立医院为主体的扩张方兴未艾，地市级医院扩张又随之而来，甚至县级公立医院也走上了扩张的道路。据国家卫生计生委发布的数字，我国800张床位以上的医院，2005年为284家，2008年为488家，2009年为588家，2010年为718家，2011年为857家，2012年为1059家，年递增趋势亦十分明显。
刹车之举
公立医院的快速扩张，既是公立医疗机构意欲通过扩张实现垄断的必然结果，也是其在社会需求和市场竞争双重压力下的唯一应对之法。复旦大学公共卫生学院罗力教授表示：“在完全市场化的模式下，作为服务提供方，哪怕是一家乡镇卫生院都会有扩张的冲动。”
在国内医疗资源相对匮乏的时期，公立医院扩张的积极作用毋庸置疑，在向群众提供医疗服务方面居功至伟。此外，公立医疗机构的扩张，与其他行业或领域依靠政府投入实现的高速增长，存在着两个显著的不同。
首先，急速扩张并未导致所谓的“供给过剩”。如上文所述，2014年1至4月，三级医院的病床使用率为102%，这意味着三级医院的运转处于满负荷甚至超负荷的状态，现实中三级医院的住院部人满为患的现象亦比比皆是。事实上，102%的病床使用率较之前两年已有所下降——2012年上半年，三级医院的病床使用率为106.9%，2013年1至4月降至103.4%，后降至今年同期的102%。由此可见，所谓的“急速扩张”，也只是苦苦追赶社会医疗卫生需求的增长步伐，离“供给过剩”相差甚远。正如北京大学中国卫生发展研究中心执行主任孟庆跃所言：“医院最初的规模扩张是在基础条件很差的情况下进行的，是一种补偿性扩张。”而其中真正的问题，是医疗需求集中倾泻于三级医院，导致三级医院难堪重负，效率低下。
更重要的是，在公立医院扩张的过程中，许多医院都在依靠自己的打拼生存，在严格遵守收费标准的情况下，通过提高管理水平、提升服务效率和质量获取收益，再勒紧腰带将收益投入再生产。
早在1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部根据该文件精神，提出“建设靠国家，吃饭靠自己”。自此之后，政府卫生投入的绝对数额虽逐年增多，但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降，有些地方甚至出现政府财政对公立医院零投入。另一方面，医疗机构的扩张，毫无疑问需要大量资金的注入。面对这一矛盾，大多数公立医院仍选择了从市场中寻求解决之法。
2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，此文件被视为医改在全国范围正式全面启动的标志。主要措施包括：将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开，扩大基本医疗保险制度覆盖面;卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理，公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营，改革药品流通体制，实行医药分家等。
至此，医疗市场化打开了最后的一扇门。医院将发展所需资金成本，转嫁至向患者提供的医疗服务和药品加成中，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。随着大型公立医院拼硬件、拼设备，大搞医疗装备竞赛的现象愈演愈烈，更助推了医疗费用迅速攀升，医疗机构的公益属性被大大淡化了。2003年SARS疫情爆发后，关于医疗改革应由市场主导还是政府主导的讨论引发全社会的热议，医疗改革初期的关于医疗机构公益性的话题再度现身于公众舆论。
2005年7月，国务院发展研究中心在媒体发布关于医改的研究报告，直称“中国医改总体上不成功，其症结是近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化”，将关于医改的争论推向了高潮。同年11月，哈尔滨爆出“550万元天价医疗费事件”，迫使卫生部回应“市场化非医改方向”，医改目标是构筑一个惠及“全民”的医疗保障平台。此事件直接推动了城镇居民医疗保险试点在全国范围内的陆续启动。
事实上，国家对于医疗卫生事业的性质早有定论。1992年国务院发布的《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》中即明确指出：“卫生事业是公益性的服务事业。”而衡量医疗卫生事业是否体现公益性的最重要标准之一，则是看其是否满足了最广大社会群众的基本医疗卫生需求。2013年6月28日，李克强总理在全国医改工作电视电话会议上指出：“各地方、各有关部门一定要把推进医改作为保障和改善民生的重要任务，坚持保基本、强基层、建机制，向深化改革要红利，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力办好人民满意的医疗卫生事业。”不难看出，国家层面对于公立医疗机构的定位是“保基本、强基层”。以现状而观，医疗机构改革的实际效果，似乎和这一初衷发生了某种程度上的偏离。
时至今日，医疗卫生领域的改革，单纯依靠经济与市场力量显然已经难以如愿。在十八届三中全会要求“市场在资源配置中发挥决定性作用”的大背景下，今年6月5日，国家卫生计生委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，首次以专门文件的形式严令公立医院暂停规模扩张。可以估计，此一看似“反其道而行”之举，预示着国家层面已痛下决心对当前医疗体系格局进行较大幅度的调整。此后将有何种后续政策出台，值得引起全社会范围的共同关注。
