工伤认定个人申请表

2025-07-02 15:31:00 法律知识 0
以下为工伤认定个人申请表的详细内容,请仔细阅读并按照要求填写。


一、基本信息

1.1 姓名:_________

1.2 性别:□ 男 □ 女

1.3 身份证号:_________

1.4 联系电话:_________

1.5 工作单位:_________

1.6 工作岗位:_________


二、工伤事故情况

2.1 事故发生时间:_________年_________月_________日_________时_________分

2.2 事故发生地点:_________

2.3 事故简要经过:_________(请详细描述事故发生过程)

2.4 事故伤害部位:_________

2.5 事故伤害程度:_________(请提供相关诊断证明)


三、救治情况

3.1 救治医院:_________

3.2 救治时间:_________年_________月_________日

3.3 医疗费用:_________元(请提供医疗费用清单)


四、附件

4.1 身份证复印件:_________

4.2 工作证明:_________

4.3 事故现场照片:_________

4.4 诊断证明:_________

4.5 其他相关证明材料:_________


五、声明

本人保证以上所填写的信息真实、准确、完整。如有虚假,本人愿意承担相应法律责任。

申请人签名:_________

申请日期:_________年_________月_________日

请将填写完整的工伤认定个人申请表及相关附件提交至工伤认定部门。 本文详细介绍了工伤认定个人申请表的填写方法,包括基本信息、工伤事故情况、救治情况、附件和声明等内容。希望对您有所帮助。
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